Tedaviye Başlamak

TEDAVİYE BAŞLAMAK

Tedavi Neden Gerekli?

HIV vücudun içinde kendini çoğaltabildiği için bağışıklık sistemini son derece olumsuz etkiler. Kendisini çok miktarda çoğalttığında bağışıklık sistemi iyiden iyiye zayıflar ve vücut diğer hastalıklara karşı korunmasız hale gelir. Bu genellikle AIDS teşhisi konulduğu noktadır ve ortaya çıkan diğer hastalıklarla birlikte yaşamı tehdit eder hale gelir. Yetişkinlerde HIV alındıktan sonra AIDS aşamasına geçilmesi ortalama olarak 7-12 yılı bulmaktadır. Oysa ki, HIV ilaçları alan insanlar için bu durum geçerli değildir. Onlar AIDS evresini görmeden HIV pozitif statüleri ile yaşamlarını sağlıklı bir şekilde sürdürebilirler. Bu sebeple tedavi çok önemlidir ve HIV ile yaşayanlar bağışıklık sistemleri ciddi zararlar görmeden önce tedaviye başlamayı değerlendirmelidirler. Uzmanlar, HIV tedavisine bağışıklık sistemleri hala normal değerler içerisindeyken başlayan insanların, normal kalitede ve sürede yaşama şanslarının çok yüksek olduğunu söylüyorlar.

Güncel kanıtlar gösteriyor ki, AIDS evresine gelmeden önce, HIV çoğalma sürecindeyken vücutta inflamasyonlara neden olabiliyor ve bağışıklık sistemine hafif ve orta düzeyde zararlar verebiliyor. Kişilerin bu süreçte AIDS bağlantılı olmayan kalp hastalıkları, böbrek ve karaciğer hastalıklarına ve bazı kanser türlerine yakalanma riskleri artabiliyor. Bu kanıtlar sonucunda uzmanlar, eskisinden farklı olarak daha erken bir dönemde tedaviye başlanmasını öneriyorlar. Gelişmiş ülkelerde HIV tanısı alan kişiler artık hemen tedaviye başlama konusunda teşvik ediliyorlar.

Tedaviye ne zaman başlanmalı?

Hemen hemen bütün ülkelerde ilgili kamu kuruluşları HIV tedavisine yönelik kılavuzlar hazırlar. Bu kılavuzlar ya da rehberler HIV tedavisinin nasıl uygulanması gerektiği hakkında bilgiler içerirler. Elbette ki bu rehberlerde HIV tedavisine ne zaman başlanması gerektiği konusunda da öneriler bulunmaktadır. Türkiye’de de Türkiye Halk Sağlığı Kurumu tarafından 2022 yılında güncellenmiş tedavi rehberi, HIV tedavisine başlama zamanına ilişkin önerilerde bulunmuştur.

CD4 hücre sayısı baz alınarak yapılan sınıflandırmaya göre;

Semptomatik(beirt ve bulguları olan) hastalarda CD4 hücre sayısı herhangi bir değerdeyken tedavi başlanmalı.

Asemptomatik(belirti ve bulguları olmayan) hastalarda <350 hücre/mm3 ise tedaviye başlanmalı.

Asemptomatik hastalarda 350-500 hücre/mm3 ise tedaviye başlanması yararlıdır. Hastanın özel koşullarına göre tedavi önerilir.

Asemptomatik hasta 500 hücre/mm3 Tedavi başlanabilir. Hastanın özel koşulları değerlendirilerek, istekli ve hazırsa tedavi önerilebilir.

CD4 T Hücresi Sayısına Bakılmaksızın ART (Antiretroviral Tedavi) Başlanması Önerilen Durumlar

Hastalığı hızlı ilerleme riski olanlar
CD4 T hücrelerinin sayısında hızlı azalma (>100 hücre/mm3 /yıl)
Viral yük >100 000 kopya/ml
>50 yaş
Kronik hepatit B veya hepatit C varlığı*
HIV ile ilişkili böbrek hastalığı
Yüksek kardiyovasküler risk
Fırsatçı hastalık varlığı
Gebelik
Malinite varlığı
Serolojik açıdan uyumsuz eş

Tüm dünyada referans olarak kabul edilen kılavuzlardan biri olan ve Amerika Birleşik Devletleri’nde yayımlanan DHHS adlı rehberin Ocak 2016’daki güncellenmiş sayısındaki bilgiler ise HIV tedavisine başlanması konusunda şu önerilerde bulunmuştur:

Antiretroviral tedavi, CD4 hücre sayımı göz önüne alınmaksızın, AIDS ve AIDS kapsamına girmeyen hastalık risklerini önlemek amacıyla HIV ile yaşayan herkese önerilmektedir.
Antiretroviral tedavi HIV geçişini önlemek için HIV ile yaşayan insanlara önerilmektedir.
HIV pozitif kişilerin antiretroviral tedavinin faydaları ve riskleri konusunda eğitilmeleri ve ilaçların kullanımına olan dikkati (reçete edildiği üzere ilaçları her gün kullanmak) en iyi seviyeye ulaştırmak için stratejiler üretilmesi oldukça önemlidir. Zihinsel zorluklar, uyuşturucu kullanımı, diğer büyük sağlık problemleri gibi sebeplerden ötürü HIV tedavisini gerektiği gibi sürdüremeyebilecek bireyler için tedavi başlangıcı ötelenebilir ama mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır.

Gördüğünüz üzere 2022 yılında Türkiye Halk Sağlığı Kurumu (THSK) tarafından güncellenen kılavuz ile ABD DHHS kılavuzunun güncel önerileri bazı noktalarda çelişmektedir. Bu çelişki büyük olasılıkla THSK’nın güncelleyeceği kılavuzunda giderilecektir.

THSK kılavuzunda da olduğu gibi önceden, tedaviye başlama kararı kişinin CD4 hücre sayımı baz alınarak yapılıyordu. Aynı zamanda T-Hücreleri, T-yardımcı hücreleri veya T4-hücreleri olarak da bilinen CD4 hücreleri lenfositler adı verilen akyuvar hücreleri grubuna aittir. Bu hücreler, yalnızca HIV'in birincil hedefi olmakla kalmayıp aynı zamanda bağışıklık sisteminin hastalık yapıcı enfeksiyonlara karşı tepki vermesini koordine etme görevini üstlenirler. CD4 milimetreküp kanda 200'ün altına düşerse bağışıklık sistemi zayıflamış olarak nitelendirilir ve AIDS bağlantılı fırsatçı enfeksiyonların görülme olasılığı oldukça artmış demektir. Elbette ki, bağışıklık sistemi hasarları ve bazı HIV bağlantılı sağlık problemleri CD4 seviyesinin yüksek olduğu durumlarda da görülebilir.

Kişinin viral yükü (bir mililitre kanın içindeki HIV miktarı) de tedaviye ne zaman başlanması gerektiği ile ilgili geniş çapta kullanılan bir veriydi. Uzmanlar viral yük ne kadar fazlaysa CD4 seviyesinin tehlikeli noktalara düşme hızının o kadar yüksek olduğunu savunuyordu. Kişinin CD4 seviyesi sağlıklı düzeydeyse bile viral yükün fazla olduğu durumlarda tedaviye hemen başlanması önerilmekteydi. Bugün, viral yükün tedavinin ne zaman başlayacağını belirlemek için kullanımı yaygın değildir. Ancak viral yük testihala HIV tedavisinin rutin unsurudur, özellikle tedavinin doğru ilerleyip ilerlemediğinin belirlemesine yardımcı olur.

Sonuç olarak yapmanız gereken şey, edindiğiniz bu bilgiler ışığında doktorunuzla konuşarak tedaviye başlamak için en uygun zamanı belirlemektir. Güncel rehberler, HIV tanısından hemen sonra başlamayı önerse de tedaviye başlama kararı aynı zamanda kişinin fiziksel ve mental olarak hazır olmasına bağlıdır. İlaç tedavisi yaşam boyu ve her gün devam eden bir süreç olacağından buna kendinizi hazırlayarak tedaviye başlamalısınız.

HIV Tedavisine Gerçekten Hemen İhtiyacım Var Mı?

Gelişmiş ülkelerde HIV ile yaşayan insanlara, CD4 seviyesi göz ardı edilerek, hemen tedaviye başlaması tavsiyesi 3 büyük hedefe dayanır:

1.HIV'i bağışıklık sistemine ciddi zarar vermeden önce kontrol altına almak.

2. AIDS’e bağlı olmayan fakat örneğin, yaşlanma ile ilişkili olan ve HIV pozitifler için daha fazla risk oluşturan hastalıkları önlemek.

3. HIV bulaşı riskini en aza indirmek.

Aşağıda erken tedavinin potansiyel faydaları, olası risklerle birlikte, daha detaylı görülebilir:

Potansiyel Faydalar

CD4 seviyesini yüksekte tutar ve bağışıklık sistemine verilebileceği geri dönülemez zararları engeller.

Hodgkin dışı lenfoma, kaposi serkomu, periferik nöropati, tüberküloz ve HPV(İnsan papilloma virüsü) ile ilişkili kanser türleri ile kardiyovasküler hastalıklar, böbrek, karaciğer hastalıkları ve zihinsel problemler gibi CD4 seviyesi yüksek olan bazı kişilerde de görülebilen sağlık sorunlarının riskini azaltır.

Başkalarına HIV bulaştırma riskini azaltır. Birçok araştırma tespit edilemeyen düzeydeki viral yük ile bulaşma riskinin önemli miktarda azalması arasında bir bağ olduğunu kanıtlamaktadır. HIV pozitif ve negatif karışık heteroseksüel çiftleri içeren bir klinik deney (HPTN052), ARV ilaçları ile tedavi gören HIV pozitif insanların negatif partnerlere HIV cinsel ilişki sırasında bulaştırmasının %96 oranında azaldığını ortaya koymaktadır. Bu konuda yapılmakta olan ve homoseksüel çiftleri de kapsayan başkaca çalışmalar da bulunmakta ve bu çiftlerde de bulaşı riskinin büyük ölçüde azaldığı ortaya konmaktadır.

Olası Riskler

Tedavinin yan etkileri ile ilgili riskler (henüz saptanmamış uzun dönemli etkiler dahil).

HIV ilaç direnci riski. Gelecek tedavi seçeneklerini kaybedilmesine neden olabilir.

HIV ve tedavisi hakkında bilgi almak ve kendini tedaviye uyum sağlamak için kısıtlı zaman.

Tedavi sırasında tespit edilebilir viral yük varsa, ilaç dirençli HIV bulaştırma riski.

Eğer Hamileysem?

Kadınlar, hamile veya değil, kendi sağlık ihtiyaçlarına göre HIV ilaçları ile tedavi edilmelidir. Diğer bir deyişle, kadınlar hamile diye kendi sağlıklarını tehlikeye atmamalıdırlar. Aslında HIV tedavisinde kullanılan bir çok ilaç bebeğin sağlığı ve hayatı için pozitif etkilere sahiptir. Hamilelik ve HIV hakkında daha fazla bilgi için tıklayın.

HIV Tedavimin İşe Yaradığından Nasıl Emin Olacağım?

HIV tedavisine başlandığına ki genellikle tek ya da iki hapta toplanan üç ya da dört ilacı içerir HIV seviyesi büyük ölçüde düşüşe geçmiş olmalıdır. Burada viral yük testinden faydalanılır. Tedavinin ilk iki ayında, viral yükünüz minimum %90 oranında azalmalıdır. Yani tedaviye 100.000 viral yükle başladıysanız bu sayı iki ay içinde 10.000 civarına düşmelidir. 4-6 ay içinde ise viral yük çok daha fazla düşmeli ve viral yük ölçümü yapılan cihazın hassasiyetine göre artık tespit edilemez seviyeye inmelidir. Bazen tespit edilemeyen seviye 400 veya 500'den az demektir ama bugün çoğu test 50'ye ya da 20’ye kadar tespit edebilmektedir. Genel olarak, viral yük ne kadar yüksekse tespit edilemez noktaya gelmesi o kadar uzun sürer.

CD4 seviyesine gelecek olursak, ilk 12-18 ay aralığında 100-200 arası hücre artışı görülmesi yaygındır ve viral yük tespit edilemeyen düzeyde oldukça bu sayı git gide artacaktır. Bazı HIV tedavisindeki insanlar viral yükü azalmasına rağmen CD4 seviyesinde az bir artış göstermektedirler. Araştırmacılar bu bireyler "uyumsuz yanıt vericiler (discordant responders)" olarak nitelendirirler. Çoğu tedaviye uyumsuz yanıt vericiler, tedaviye CD4 leri 200'ün altındayken başlayan insanlardır. Rehberlerin antiretroviral tedaviye erken başlamayı önermesinin sebeplerinden biri de budur.

Viral yük ölçümlerinizi düzenli bir şekilde yaptırmalısınız. Genellikle 3-6 ayda bir ölçüm yapılması önerilir. Doktorunuzla birlikte viral yük düzeylerinizi değerlendirmeli, HIV tedavisinin başarılı olduğundan, yükün tespit edilemez veya olabildiğince düşük olduğundan emin olmalısınız.

Eğer HIV ilaçları kullanıp viral yükünüz tespit edilemeyen düzeye indiyse bundan sonra da ilaç kullanımına devam ederek viral yükünüzü hep o seviyede tutmaya çalışmalısınız.Tespit edilemeyen düzeye indikten sonra viral yükünüzde artış meydana gelirse bu ilaç direncinin oluştuğuna işaret edebilir.Bu durum genellikle 1000 kopya/ml düzeyi aşıldığında söz konusudur. Direncin varlığının kesinleşmesi viral yk testinin tekrarlanması ve yine 1000kopya/ml üzerinde ise direnç testinin yapılması gerekmektdir.

Bunun altında kalan yükselişler ise muhtemelen geçici bir dalgalanmaya işaret eder. Bu duruma blip denir. Blip durumunda testin yakın aralıkla tekrarlanması ve viral yükün tespit edilemeyen düzeye yeniden indiğinin kontrol edilmesi gerekmektedir.

Viral yük testi dışında CD4 seviyeniz düzenli olarak ölçülmelidir. Genelde 3-6 ay aralıklarla yapılması önerilir. Ayrıca biyokimya testleri ile hem genel sağlık durumunuz hem de olası ilaç yan etkileri, doktorunuz tarafından düzenli bir şekilde izlenmelidir.

Yaşadığınız herhangi bir problemi gecikmeye uğratmadan doktorunuzla paylaşmalısınız. Doz atlanması ya da yan etki gözlenmesi sonucunda daha az yan etkisi olan, kullanımı daha kolay başka bir ilaca geçiş yapılabilir. Bu durumlarda erken harekete geçmeniz ve yaşadığınız sorunu bir an önce doktorunuzla paylaşmanız önemlidir.